中国已初步确立隐私全民的医疗保障体系，下一步需要轨制的考究化瞎想

文 | 傅虹桥 北京大学大师卫生学院卫生战略与料理系副主任

图/视觉中国

党的十八大以来，医疗保障轨制改造抓续鼓舞，对缓解民众看病难、看病贵问题施展了进击作用。但在举座轨制框架、筹资机制、保障水平、健康促进、“三医”协同改造以及多档次医疗保障体系迷惑等方面依然存在一些问题和挑战。

因此，需要进一步加强顶层瞎想，从筹资、待遇保障、支付模样、价钱转机和买卖健康保障发展等方面进一步完善战略，推动医保范围高质料发展。

No.1

发展近况

中国基本医疗保障隐私已达95%以上东谈主口。至2023年底，基本医疗保障参保东谈主数达13.34亿东谈主，参保隐私面踏真的95%以上。其中，参加城镇员工基本医疗保障（下称“城镇员工医保”）东谈主数为3.71亿东谈主，参加城乡住户基本医疗保障（下称“城乡住户医保”）东谈主数9.63亿东谈主。现在，中国已建周详世界最大、隐私全民的基本医疗保障网。

按照轨制瞎想，城镇员工医保主要接受工资按比例索求的模样进行筹资。其中，单元一般交纳工资比例为6%-8%，个东谈主交纳工资总数的2%傍边。2022年，城镇员工医保（含生养保障）基金收入达20793.3亿元，东谈主均筹资达5694元。

城乡住户医保则主要接受定额筹资模样，中央设定最低政府扶直和个东谈主缴费圭臬，各地区不错根据经济社会发展情况作念出适合转机。收获于频年来政府财政参加的不停加大，城乡住户医保筹资规模也权臣提高。2022年，城乡住户医保收入10128.90亿元；东谈主均筹资达960元，比2012年增长2.07倍。

中国住户获取的保障也在不停提高。一是医保患者入院用度报销比例稳步提高。2022年，城镇员工医保和城乡住户医保入院用度战略范围内基金支付比例差异为84.2%和68.3%，本色报销比例差异为69.9%和55.9%。

二是门诊服务保障力度不停增强。现在，城镇员工医保和城乡住户医保广宽开展门诊慢性病和特殊疾病保障，纳入疾病的数目和保障水平逐年提高。2021年，员工医保将参保东谈主无为门诊用度纳入统筹基金支付范围，报销比例超50%。

三是保障范围权臣拓展。适度2023年，中国医保药品目次内包含药品达3088种，包含74种肿瘤靶向药、80余种疏远病用药。

不少新药、好药和救命药以及无痛手术、微创手术等高端诊疗技能在畴昔五年纳入医保报销范围。

其次，基本医保“杠杆”作用赫然增强。

一是支付模样改造取得积极进展。2023年，世界有超九成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。支付模样改造在保障医保基金安全、倒逼病院莳植料理水平以及责问民众看病的背负等方面的完了正在徐徐暴露。

二是充分施展单一购买方上风，推动勾搭带量采购。国度组织集采333种药品平均降价超50%，集采腹黑支架、东谈主工重要等八种高值医用耗材平均降价超80%；连同方位定约采购，累计减失约5000亿元。

三是助力“三医”协同发展和治理。在大幅责问药品耗材价钱的同期，适合转机手术、照拂等体现技能劳务价值和才略的医疗服务情势价钱，解救完善医务东谈主员薪酬赔偿机制。

终末，中国已初步确立起多档次医疗保障体系。

在基本医保限制，中国也曾形成了基本医疗保障、大病保障和医疗挽回三重保障轨制。其中，基本医疗保障为全体国民提供基本医疗保障，大病保障和医疗挽回则针对重病患者和特殊贫寒民众进行托底保障。

此外，中国买卖健康保障市集快速发展。保费收入从2012年863亿元增长至2022年8693亿元，年均复合增长率达到26%，增速权臣高于其他险种。据中国保障行业协会数据，买卖健康险现在隐私东谈主群约7.5亿东谈主，至极是惠民保行动普惠性质的买卖健康险，频年来快速隐私世界百余个城市，成为中国多档次健康保障体系中的进击构成部分。

No.2

主要问题

率先，基本医保轨制分割和碎屑化变成群体和地区不屈衡问题较为凸起。

一是除了隐私东谈主群不同，城镇员工医保和城乡住户医保轨制在筹资机制、筹资水柔顺保障水对等方面存在较大互异，城镇员工医保的保障水平赫然高于城乡住户。

二是各地医保筹资水柔顺保障水平也存在赫然互异。以城乡住户医保为例，2022年北京、上海东谈主均筹资差异为2785元和2735元，而吉林和广西两地的同期东谈主均筹资差异惟有616元和859元。

三是医保轨制碎屑化影响流动东谈主口与新业态从业东谈主员。其中，住户医保以户籍为依据参保，员工医保与就业契约关系联。这些轨制安排使流动东谈主口和新业态从业东谈主员参保付出的本钱均要高于当地住户及员工医保参保东谈主，变成这类东谈主群的参保率较低。有征询标明，在世界参保率踏实于95%以上的情形下，儿童的参保率为70%，而流动儿童的参保率在50%以下。

其次，基本医保筹资机制有待进一步完善。

一是医保基金的可抓续性受到挑战。诚然从世界数据来看医保基金不错达成进出均衡，可是部分地区进出均衡压力较大，不少统筹区的基金结存早已特等“餍足六个至九个月支付需求”的红线。

二是住户医保个东谈主缴费接受等额缴费制导致平允性问题。平正度确立以来，城乡住户医保一平直受按照东谈主头交纳等额医保费的作念法。这种筹资机制变成不同支付才略的参保者背负严重失衡。有征询发现，低收入组住户的医保缴费背负是高收入组的10倍以上。

三是跟着东谈主口老龄化，退休员工不缴费所带来的医保基金压力问题徐徐突显。按照现行战略，退休东谈主员偏激单元均不再交纳医保费。随同退休东谈主员日益增多，这一战略会给员工医保基金的财务可抓续性带来较为严重冲击。

再有，保障水平仍有较大莳植空间。

谈判起付线、封顶线、目次外用度等成分，中国城镇员工医保和城乡住户医保的本色报销率惟有70%和50%傍边。同期，大病保障和医疗挽回兜底才略较为有限，无法处置东谈主民民众重要疾病医疗的黄雀伺蝉。2022年，中国个东谈主现款卫生开销占卫生总用度的比重为27.0%。诚然相较于2012年有赫然下跌，可是与世界卫生组织（WHO）见地的15%目的，以及经合组织（OECD）国度平均水平仍有较大差距。

在操作经过中，中国的医疗保障料理部门经常设定医疗保障基金的支付上限。在进展国度则适值相背，保障机构经常设定参保者个东谈主支付的上限，以防护参保者个东谈主重要财务风险。咱们团队征询发现，中国晦气性医疗开销发生率较高，远高于俄罗斯、马来西亚等与中国经济发展水平雷同的国度。

其四，基本医疗保障的健康促进作用有待提高。

根据《中华东谈主民共和国社会保障法》，咱们基本医疗保障的支付范围主要在医疗。这一端正导致中国医疗保障的资金无法购买让步性服务，也无法与大师卫生经费、重要疾病防治经费进行有用的资金整合与对接。

事实上，医疗保障资金购买一定进度的让步服务、大师卫生服务和健康料理服务是国外通行作念法，概况更好地促进东谈主群健康，也能责问医疗保障的永久开销。相背，要是只饱读吹“就医”，则有可能会加多东谈主的不健康的行动，变成“事先谈德风险”。

终末，是多档次医疗保障体系发展不充分。

一是买卖健康险规模有限。尽管买卖健康险发展飞速，但其在中国医疗总用度开销中的占比仍然颠倒有限；二是买卖健康险居品供需错配，现在市集上的买卖健康险居品存在“保健康东谈主，不保非标体”“保短期，不保永久”“保医保内，不保医保外”等问题，基本医保与商保的保障东谈主群存在大齐访佛，医疗服务提供方以公立病院为主，扼制了参保东谈主购买买卖健康保障的逸想；三是慈善医疗并未受到应有爱好，穷乏具体的促进慈善医疗发展的战略，亦穷苦必要的监管，一些不良慈善医疗募捐案例的曝光使公众对慈善医疗的信任受损。

No.3

对策疏远

针对以上问题，笔者的疏远如下：

第一，进一步整合医保轨制。率先探索进一步将员工与住户分设的医保轨制归并为一个轨制，让全体东谈主民在融合的医保轨制安排下享受平允的医保待遇。谈判到其复杂性和敏锐性，不错率先在深圳、上海等进展城市进行试点；其次提高医保资金统筹档次。在“十四五”时间，进一步作念实医保基金市级统筹，并在部分地区探索确立省级统筹机制；终末是作念好种种医保轨制的相接责任。重心作念好医疗挽回与基本医疗保障和大病保障的相接机制，同期在永久照拂保障轨制顶层瞎想时，充分谈判永久照拂保障与基本医疗保障轨制有机相接。

第二，多措并举，完善筹资机制。确立健康税战略，拓展医保资金着手很有必要。如进一步提高香烟税和酒税税率，开征含糖饮料税，以此行动健康税，用于政府医保基金扶直和其他政府卫生参加。既能确立更为踏实的政府卫生参加税收着手，也有助于减少不健康行动。

另外，改造现在住户医保缴费等额缴费机制，变成以详细收入和钞票为基数进行缴费，或者按照收入、财产、年事、性别、生流水对等进行详细评估，笃定住户的缴费点数，体现筹资机制的平允性。

第三，优化医保目次和待遇瞎想，提高保障水平。

率先要进一步带领疾病让步和料理以及基本医疗服务的提供和使用。通过在医保目次内纳入更多让步和保健服务，以及成立不同的报销比例，促进下层医疗服务垄断和疾病的让步、早期会诊和调整，从而胁制医疗用度的增长，并改善东谈主民民众的健康现象。

还有探索确立个东谈主自付用度封顶机制。根据个东谈主收入情况，确立不同的个东谈主自付用度封顶线。即当个东谈主支付医疗用度向上封顶线后，由第三方“全额买单”，从而责问晦气性医疗开销和因病致贫发生率。

另外，还要进一步莳植循证有筹办刚劲，将卫生技能评估更好用于医保准入和目次转机。在准入、订价和报销准入、合理当用及淘汰等料理步调引入卫生技能评估凭证，解救高质料有筹办，达成以价值医疗为导向的战略制定经过。同期，确立医疗服务情势和药品本钱效益分析的国度数据库，为医保目次修改和评估提供重要信息。

第四，长远支付模样和医疗服务价钱改造。

一是引入按质料支付行动附加支付模样，DRG、DIP等医保支付模样羼杂使用，以激励医疗服务质料提高。现在的支付方法主要起控费作用，穷苦关于医疗质料和健康完了的激励。这就需要引入按质料支付来带领供方关于医疗质料的爱好。

二是试点按东谈主头支付，结余留用，以促进慢性病的抓续料理。聘请一些重心疾病，如糖尿病或高血压进行试点。按东谈主头支付的范围不错包括让步性服务、门诊服务和一段时候内的入院调整服务。天津按东谈主头支付模样改造娇傲，按东谈主头付费概况激励服务团队对高本钱和高风险患者进行有用料理，终末责问总体医疗用度。

三是扩大医疗服务价钱改造。对医疗服务进行全本钱核算，在保证基金可抓续的前提下，进一步提高概况体现医务东谈主员就业价值的医疗服务价钱，推动公立病院开动机制和医务东谈主员薪酬体制改造。

第五，进一步发展买卖健康保障。

一是明确功能定位和需求。买卖健康保障发展应以中高收入阶级为目的群体，围绕基本医保外的药物、服务和自付用度开发多样有眩惑力的居品，引发中高收入群体购买积极性；

二是推动信息分享。在确保医保数据信息安全的前提下，鼓舞医保个东谈主信息授权查询和使用试点，莳植商保居品性量和承办效劳；

三是完善监管和市集纪律。确立健全买卖健康保障市集的监管体系，范例市集行动，促进理赔战略和条件透明化，简化理赔步调，裁汰理赔周期，保护耗尽者权力。